Геморрой (геморроидальная болезнь) - это широко распространенное заболевание индустриально-развитых стран мира. Им страдает в среднем 12-14 человек из 100, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин. У женщин обострение геморроя часто возникает во время беременности.

Термин "геморрой" обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением.      

Клинические признаки заболевания

  • Присутствие крови во время дефекации в унитазе
  • Зуд, выделение слизи и крови
  • Ощущение инородного тела
  • Чувство неполной дефекации 
  • Выпадение геморроидального узла (узлов) во время дефекации 
  • Слизистые выделения из заднего прохода 
  • Ощущение раздражения и набухания области заднего прохода 
  • Боль после дефекации (симптом не совсем типичен при геморрое). Может быть обусловлен анальной трещиной или ущемлением выпадающего внутреннего геморроидального узла мышцами, закрывающими просвет ампулы прямой кишки

Заболевания с симптомами, напоминающими геморрой

  • Рак прямой и толстой кишки
  • Рак заднего прохода
  • Ворсинчатые опухоли прямой кишки
  • Острая и хроническая анальная трещина 
  • Неспецифический язвенный колит 
  • Свищи прямой кишки 
  • Солитарная язва прямой кишки 
  • Проктит (после облучения, инфекции и заболеваний, передающихся половым путем) 
  • Болезнь Крона 
  • Выпадение прямой кишки 
  • Выпадение гипертрофированного анального сосочка 
  • Эндометриоз

Факторы развития геморроя

  • Повышение внутрибрюшного давления 
  • Твердый кал
  • Интенсивные усилия (чрезмерное натуживание) при дефекации 
  • Понос 
  • Беременность и роды 
  • Алкоголь 
  • Сидячий образ жизни
  • Спорт (верховая езда, велосипед, штанга) 
  • Профессии (шофер, пилот, программист ит.д.) 
  • Острая пища, недостаточное количество пищевых волокон в диете
  • Наследственная предрасположенность (врожденная слабость соединительной ткани человека, поэтому нередко встречается сочетание заболеваний - варикозная болезнь нижних конечностей, грыжи брюшной стенки и геморрой

Классификация геморроя

В России принята классификация, разработанная в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, отражающая патогенез заболевания
По течению заболевания выделяют:
А. Хронический.
Б. Острый.
По форме заболевания:
А. Внутренний.
Б. Наружный.
В. Комбинированный.

Хронический геморрой

Хроническое течение заболевание классифицируется 4 стадиями:

Стадия

Симптомы

Клиника

I.
Кровотечение, дискомфорт
Геморроидальные узлы из анального канала, сосудистый рисунок слизистой усилен
II
Кровотечение, выпадение узлов, зуд слизистые выделения
Геморроидальные узлы выпадают, но самостоятельно вправляются в анальный канал
III
Кровотечение выпадение узлов анальный зуд, слизистые выделения
Выпадение геморроидальных узлов требуют ручного пособия для их вправления в анальный канал
IV
Кровотечение, постоянное выпадение узлов, зуд, дискомфорт, недержание анального сфинктера, болевой синдром
Постоянное выпадение и невозможность вправления геморроидальных узлов в анальный канал

Для диагностики геморроя проводят пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию. Пациентам старше 45 лет выполняется колоноскопия.

Классификация методов лечения

I консервативные - диета с повышенным содержанием пищевых волокон, флеботонические препараты, свечи, мази - I стадия. II малоинвазивные - (малотравматические) методы лечения
  • Инфракрасная коагуляция: I-II стадия склеротерапия, реже III стадия (как метод остановки кровотечения и подготовки к операции), латексное лигирование геморроидальных узлов - II-III стадия, редко - IV стадия, трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов-DHAL (шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии) - II-IV стадия.
Хирургические методы: операция Лонго II-IV стадия, II-IV стадия, геморроидэктомия по Миллиган-Моргану - III-IV стадия, геморроидэктомия по Парксу - III-IV стадия, геморроидэктомия по Фергюсону - III-IV стадия.
Выбор метода лечения геморроя зависит от стадии заболевания:
I – III - стадия заболевания – лечение с использованием малоинвазивных способов лечения. Противопоказания к проведению малоинвазивного, малотравматического лечения, склеротерапии и латексному лигированию внутренних геморроидальных узлов:
  • Острая и хроническая анальная трещина
  • Острый тромбоз наружного или внутреннего геморроидального узла
  • Воспалительные заболевания прямой кишки ( неспецифический язвенный колит и болезнь Крона).
IV- хирургическое лечение
Цели лечения - устранение симптомов заболевания, прекращение выделение крови и выпадение внутренних геморроидальных узлов

Обследование пациентов (кому предполагается инвазивное лечение)

  • ректороманоскопия, аноскопия
  • колоноскопия у лиц старше 40 лет
  • стандартное предоперационное обследование

склеротерапия

Метод используется с ХIХ века, в России применял И.И. Карпинский(1870), за рубежом метод описан Bladewood (1886). Метод основан на введении с помощью инъекции склерозирующего раствора. В современной практике используются склерозирующие препараты-детергенты, вызывающие коагуляцию белков эндотелия в ткани внутреннего геморроидального узла с целью вызвать химическое воспаление, в результате которого внутренний узел подвергается рубцеванию и сокращается в размерах. Наиболее часто используются препараты "Тромбовар", "Фибровейн", "Этоксисклерол". Метод эффективен в I-II, в некоторых случаях при III стадии заболевания как подготовка пациента к латексному лигированию или при подготовке к операции, когда отмечаются рецидивирующие кровотечения из геморроидальных узлов. 
Склерозирующий препарат вводится в зону сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла
Склеротерапия по Bensaude (1967)

Преимущества

  • Возможность амбулаторного лечения
  • Не нарушает трудоспособности 
  • Эффективность при I-II стадиях - 75-89%

Недостатки

  • Необходимость повторных процедур 
  • Рецидив симптомов – I стадия-15%; II стадия-38%

Возможные осложнения

  • Болевой синдром тромбоз наружных геморроидальных узлов
  • Некроз слизистой
  • Азооспермия
  • Острый простатит

ЛИГИРОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ УЗЛОВ 

ЛАТЕКСНЫМИ ЛИГАТУРАМИ (КОЛЬЦАМИ) 

Метод был предложен Барроном в 1963 г. как альтернативный способ лечения геморроя. Для ликвидации избытка выпадающей ткани внутреннего геморроидального узла предложено накладывать на узел резиновое кольцо, в результате чего оно пережимает ткань узла, над кольцом ткань узла разрушается и уходит в просвет кишки, на стенке кишки остается раневый дефект до 6 мм диаметром, который заживает в течение 14 дней. 

За одну процедуру возможно наложить не более двух колец на выпадающую ткань узла, поэтому метод лечения требует от 2 до 4 процедур, что зависит от стадии и размера внутреннего геморроидального узла. Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами можно использовать в I-III стадии заболевания, крайне редко - в IV стадии. Наиболее эффективен метод лечения в I-II, в III стадии менее эффективен. Целесообразно использовать в сочетании со склеротерапией или инфракрасной коагуляцией. Срок лечения - до 6 дней.

Лигирование геморроидальных узлов латексными лигатурами
Резиновая лигатура с помощью вакуумного лигатора накладывается на ножку внутреннего геморроидального узла, которое пережимает основание узла, вследствие чего ткань узла разрушается и самопроизвольно отторгается в просвет кишки
Резиновое кольцо наложено на геморроидальный узел
некроз ткани внутреннего узла через 7 дней после наложения резинового кольца
после отторжения резиновой лигатуры, раневый дефект слизистой самостоятельно заживает

Преимущества

  • Возможность амбулаторного лечения
  • Не нарушает трудоспособности
  • Эффективность лечения – II- стадии – 90%; III- стадии-70%; IV-стадии- 60%
  • Недостатки метода

    • Болевой синдром умеренно выражен, в 15-20% случаях требует приема анальгетиков
    • Самопроизвольное удаление латексной лигатуры
    • Необходимость повторных процедур от 3 до 4-5 сеансов
    • Неконтролируемое отторжение латексной лигатуры на 8-15 день
    • Рецидив симптомов 20-50%.

    Возможные осложнения

    • Тромбоз наружных геморроидальных узлов
    • Кровотечение - от 2 до 6% случаев.

    КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТКАНЬ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

    Замораживание внутренних узлов жидким азотом до -196 градусов. Техника предложена Левисом в 1973 году. В результате низкотемпературного воздействия в ткани возникает отторжение ткани узла.  Как правило, раневые дефекты в кишке после воздействии жидким азотом заживают длительное  время. Поскольку глубину промораживания контролировать не удается, методика не нашла широкого применения.

    ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

    Технология разработана Найгером в 1989 г. Метод основан на воздействии инфракрасного пучка света на ткань внутреннего узла. По идее автора, это приводит к разрушению сосудистой ножки узла и сокращению узла. Метод рационален при начальных стадиях заболевания I, реже - II стадии. Требует этапного лечения, т.к. после воздействия   инфракрасного лазера остается раневый дефект от 4 до 6 мм, который эпителизируется от 10 до 15 дней.

    Преимущества

    • Возможность амбулаторного лечения
    • Не нарушает трудоспособности
    • Эффективность при I-II стадии - 78%

    Недостатки метода

    • При III-IV стадии метод неэффективен
    • Рецидив симптомов - 20%
    • Необходимость повторных процедур 

    МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ XXI ВЕКА

    ТРАНСАНАЛЬНАЯ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ (haemorrhoidal-atery-ligation-(DHAL

    Предложена японскими хирургами - Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T (1995) как альтернативная методика обычной стандартной хирургической операции – геморроидэктомии. Преимущества шовного лигирования перед другими методами малоинвазивного лечения геморроя
    • Воздействие на причину заболевания
    • Уменьшается патологический приток артериальный крови к геморроидальному узлу 
    • Восстанавливаются анатомические взаимоотношения тканей вследствие фиксации внутренних геморроидальных узлов к мышечной стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки швами 
    • Улучшается венозный отток крови из внутренних геморроидальных узлов, вследствие восстановления анатомических взаимоотношений
    • Отсутствие этапности лечения
    • Возможно применение при сопутствующей патологии анального канала
    • Отсутствие ран в прямой кишке, болевой синдром после процедуры незначителен
    • Короткий период восстановления трудовой деятельности - 1-2 дня
    перевязка артерий в зоне отсутствия болевых рецепторов
    фиксация внутреннего геморроидального узла
    законченный этап процедуры

    ГЕМОРРОИДОПЕКСИЯ  (подтяжка геморроидального сплетения) по Longo 1993

    Техника выполнения с использованием циркулярного сшивающего аппарата-PPH. За счет циркулярного иссечения слизистой прямой кишки внутренние геморроидальные узлы подтягиваются, прекращается выпадение геморроидальных узлов. Техника используется при II-IV стадии заболевания.

    Осложнения

    По данным зарубежных специалистов, использующих технологию геморроидопексии, возможно развитие осложнений специфического характера для данной методики (P.J. Nisar,2004):
    • ректовагинальный свищ
    • ректоперитонеальный сепсис
    • внутрибрюшное кровотечение (Aumann G. 2004, Blous K, 2007)
    • тазовый сепсис, требующий колостомии, передней резекции прямой кишки (McCloud J.M., 2006)
    • тромбоз нижней полой вены, требующий нефрэктомии (Nardelli,Pulvirenti d`Urso, 2006).
    Хотя геморроидопексия широко используется, имеет уникальные потенциальные осложнения, с этим пониманием методику можно предлагать пациенту, ищущему малотравматические способы лечения геморроидальной болезни. (Nisar P J,.2004).

    ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

    • Закрытая геморроидэктомия по Фергюсону
    • Подслизистая геморроидэктомия по Парксу
    • Геморроидэктомия с использованием аппарата «Liga-Sure»
    • Геморроидэктомия с использованием «ультразвукового» скальпеля
     
    Открытая геморроидэктомия  по Миллиган-Моргану



    Закрытая геморроидэктомия - по Фергюсону

    Недостатки

    Реабилитационный период при геморроидэктомии (независимо от технологии операции) составляет не менее 4 недель. 
    Индивидуальный подход к лечению пациентов с геморроидальной болезнью позволяет улучшить качество жизни пациента.