Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь до настоящего времени является одним из самых распространенных урологических заболеваний. Заболеваемость мочекаменной болезнью по регионам России колеблется от 25,5% (Урал) до 41,5% (Восточная Сибирь), а больные с различными формами этой патологии занимают 35 - 50% коечного фонда урологических стационаров.

Причины мочекаменной болезни

Единой концепции причин образования мочекаменной болезни в настоящее время нет, поскольку на ее развитие влияет состояние многих органов и систем организма - как врожденная, так и приобретенная патология, а также плохие социально-экономические условия, загрязнение внешней среды и т.д., в связи с чем ряд авторов относит это заболевание к так называемым болезням цивилизации.

Климатические и биогеохимические факторы (к последним относятся хлориды, сульфаты, пестициды в воде и продуктах питания) оказывают прямое токсическое или опосредованное влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических средах, и приводят в итоге к возникновению тубулопатий (патология собирательных канальцев почки), проявляющихся нарушением пуринового, щавелево-кислого и фосфорно-кальциевогообменов.

Повышение концентраций камнеобразующих факторов в сыворотке крови и моче ведет к кристаллурии(появлению кристаллов солей в моче), которая при недостатке веществ, поддерживающих коллоидную стабильность мочи и способствующих поддержанию солей в растворенном виде, а также при изменениях рН мочи приводит к слипанию кристаллов и тем самым к образованию микролитов("песка",солей), что и является пусковым механизмом камнеобразования.

К этим веществам относятся солюбилизаторы (гиппуровая кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний), а также ингибиторы кристаллизации (неорганический пирофосфат, ионы цинка, марганца, кобальта), концентрация которых в моче у больных МКБ, как правило, снижена.

При хроническом пиелонефрите (воспаление чашечно-лоханочной системы почки) основную роль в камнеобразовании играют продукты метаболизма ряда микробов (фенолы, крезолы и летучие жирные кислоты), которые также нарушают нестабильное состояние солей в перенасыщенном растворе. Огромную роль в камнеобразовании играют также различные аномалии почек, нарушения уродинамики (процесс продвижения мочи ) верхних мочевых путей, микроциркуляции и другая патология.

Мочевые камни в зависимости от типа нарушений обмена веществ или наличия инфекции могут быть различного химического состава: часть из них имеет моноструктурное строение, но чаще встречаются полиминеральные, или смешанного строения, камни. Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики.

В настоящее время урологами всего мира признана минералогическая классификация мочевых камней. Мочевые конкременты являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами.

Камни, как правило, слоистые, число камнеобразующих элементов не более трёх, остальные минералы могут обнаружиться в виде примесей. По химическому составу камней различают оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты. По данным D Scholz и соавт.(1979), оксалатные камни составляют -5 6%, уратные - 19%, фосфатные - 8%, цистиновые - 1%; по данным C.G. Ramirez и соавт. (1980) - соответственно 51.3; 28.31; 19.46 и 0.44%. Различия эти не случайны и зависят от географии уролитиаза (камнеобразования )

Особенности диагностики МКБ

Диагностика МКБ основывается, прежде всего, на жалобах больного, из которых наибольшее значение имеют приступы почечной колики, особенно повторные. В периоде между приступами наблюдаются тупые боли в поясничной области, отхождение камней, гематурия (примесь крови в моче), которая обычно возникает после физической нагрузки.

Общеклинические методы исследования позволяют выявить признаки поражения почки и мочевыводящих путей (положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника, пальпируемая почка).

В анализе крови, сделанном во время почечной колики или атаки пиелонефрита, осложняющего МКБ, выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

В моче обнаруживаются небольшое количество белка, единичные цилиндры, свежие эритроциты и кристаллы солей, при пиелонефрите - лейкоцитурия.

Важное место в диагностике МКБ занимает ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Косвенным симптомом в пользу наличия камня верхних мочевых путей может служить расширение чашечно-лоханочной системы.

Рентгенологическое исследование занимает ведущее место в распознавании камней в почке или в мочеточнике. Самым распространенным методом является обзорная урография. С ее помощью можно определить величину, форму камня, а также его локализацию. При необходимости, в случае коралловидного камня или сомнениях в отношении причастности тени к мочевым путям, делают снимки в двух проекциях. Обзорная урограмма должна охватывать всю область почек и мочевыводящих путей с обеих сторон.

Но не все камни дают тень на обзорном снимке, а в ряде случаев тень, подозрительная на конкремент, может принадлежать камню желчного пузыря, инородному телу, обызвествленному лимфоузлу и т.д. В проекции малого таза часто видны округлые тени - флеболиты, похожие на камень.

После обзорной урографии следует проводить экскреторную урографию (с применением рентген-контрастного вещества), которая позволяет уточнить, относится ли тень к мочевым путям, а также определить анатомо-функциональное состояние почек и локализацию конкремента (в лоханке, мочеточнике). При рентгенонегативном камне (камни которые не видны на рентгенограмме) на фоне рентгеноконтрастного вещества виден дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Как правило, экскреторная урограмма дает полное представление о выделительной функции почки, однако после приступа почечной колики почка находится в состоянии блокады и выделение рентгеноконтрастного вещества на стороне поражения может отсутствовать. При исследовании функции почки большую помощь оказывают изотопные методы.

Ретроградную пиелографию ( заполнение чашечно-лоханочной системы почки котрастным веществом через катетер, введенный в мочеточник) с жидким рентгеноконтрастным веществом или кислородом (пневмопиелографию) делают только в случаях, когда остаются сомнения относительно диагноза или тень камня не видна, что обычно бывает при рентгенонегативном камне.

За последние 10 лет в связи с широким внедрением в урологическую практику современных технологий удаления камней из почек и мочевых путей существенно изменились тактика и стратегия лечения этого заболевания.

Следует подчеркнуть, что МКБ - это хирургическая патология, и только у 5% больных (их камни состоят из солей мочевой кислоты) эффективны консервативные методы, в частности, литолиз (растворение камней).

Наиболее широкое распространение (почти в 85% случаев) получило применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) , отличающейся наименьшей травматичностью. Как уже было сказано, ДЛТ по праву заняла ведущее место в лечении камней почек и мочеточника. Этот простой, малотравматичный и экономически выгодный способ лечения камней является методом выбора наряду с эндоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами.

Особенно эффективно применение ДЛТ при относительно небольших размерах камней (до 2 см) и сохраненных функциях пораженной почки. Однако у каждого аппарата ДЛТ есть определённый поперечный размер фокальной зоны ударных волн который определяет минимальный размер конкремента подлежащего дроблению.

Доказано, что на литотриптерах с узкой фокальной зоной более эффективно разрушаются камни от 0.5 до 1.5 см.("Эдап", "Пьезолит", "Литоринг"). Дробление на таких аппартах крупных камней менее эффективно и практически всегда приводит к длительному многосеансовому лечению. На литотриптерах с широким фокусом ("Литостар", "Дорнье", "Модулит", "Урат" и др.) наиболее эффективно разрушаются камни от 1.5 до 2.5 см, хуже дробяться мелкие камни ( Мезинцев В.А.,1994)

Одновременно, помимо ДЛТ, освоены и продолжают разрабатываться новые оперативные способы, позволяющие в большинстве случаев избежать открытой операции и достичь желаемого результата с меньшим риском для пациента. К их числу относятся и различные эндоурологические операции.

Основным критерием выбора метода эндоскопического разрушения камня являются величина, форма, положение и длительность нахождения камня в мочеточнике. В настоящее время расширяются показания для лечения МКБ с помощью лазера. ( контатктное воздействие на камень лазерным излучением )

Возможности фармакотерапии МКБ ( лекарственное лечение )

Учитывая, что любая операция по удалению камня, по сути является симптоматическим лечением ( полностью не убирая причин камнеобразования ), следует отметить возрастание роли различных консервативных методов лечения МКБ (медикаменты, физио-, бальнео- и фитотерапия), направленных на коррекцию обменных нарушений и профилактику рецидивов камнеобразования.

На практике широко применяют фитотерапию , способствующую улучшению уродинамики в верхних мочевых путях и более быстрому отхождению камней или фрагментов и песка после их разрушения с помощью ДЛТ. При этом предпочтение отдается удобным в применении официнальным препаратам (ависан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, фитолизин, ниерон, урофлукс, уралит, цистенал, роватинекс, кеджибеллинг и др.), часть из которых повышают концентрацию защитных коллоидов в моче.

При почечной колике, обусловленной камнями мочеточника, показаны анальгетики и спазмолитики (баралгин, максиган, триган и др.) либо внутримышечное введение диклофенака (вольтарена, диклорана и др.). Нередко приходится назначать и так называемые литические смеси, содержащие промедол или ненаркотические анальгетики пентазоцин (фортрал), буторфанол (морадол), трамадол (трамал) и др.

Антибактериальная терапия назначается после посева мочи на микрофлору, определения степени бактериурии и чувствительности к антибактериальным препаратам. При небольшой бактериурии достаточно провести курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры с последующим контрольным посевом мочи.

Чаще всего в таких случаях назначают перорально препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фуразолидон), налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксолиниевой кислоты (грамурин, диоксацин), пипемидиевой кислоты (палин, пимидель), нитрокосолина, норфлоксацина (нолицин, норфлокс и др.). Возможно также назначение и сульфаниламидов, которые в достаточной мере концентрируются в моче: этазол, уросульфан, котримоксазол (бисептол, бактрим, септрин и др.).

При более выраженном воспалительном процессе в почках требуется применение антибиотиков. В этих случаях возбудителями, как правило, являются грамотрицательные микроорганизмы из группы энтеробактерий либо стафилококки и энтерококки. Поэтому целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия из группы амино- и карбоксипенициллинов (ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин, тикарциллин), комбинированных препаратов (ампициллин в комбинации с сульбактам-натрием, амоксициллин либо тикарциллин в комбинации с клавулановой кислотой или ее солями).

Альтернативой полусинтетическим пенициллинам в подобных случаях являются цефалоспорины первого и второго поколений, которые также имеют широкий спектр действия: цефалексин, цефадроксил, цефрадин, цефаклор, применяемые per os; цефалотин, цефалоридин, цефазолин, цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефотетан, цефметазол для парентерального введения. Благодаря тому, что многие препараты применяются перорально, лечение можно проводить амбулаторно.

Следует отметить, что полная ликвидация инфекции при МКБ, особенно если камень нарушает уродинамику, практически невозможна, и поэтому антибактериальную терапию назначают перед операцией и после нее, особенно после ДЛТ.

Профилактика и диспансеризация

После удаления камня больные в течение 5 лет нуждаются в постоянном наблюдении и лечении у уролога поликлиники, что положительно влияет на исход заболевания. Проводится консервативная терапия, направленная на ликвидацию инфекции и коррекцию метаболических нарушений. Все препараты назначают на фоне соответствующего питьевого режима, диеты, двигательной активности и физиотерапевтических процедур.

После ликвидации инфекции мочевыводящих путей лечение должно быть направлено на профилактику рецидивов камнеобразования. С этой целью применяют аллопуринол, бензбромарон (при повышении уровня мочевой кислоты в крови), а также цитратные смеси (уралит-У, блемарен и др.). Цитратные смеси неплохо зарекомендовали себя при наличии уратов - лечение ими в течение 2-3 месяцев нередко приводит к полному растворению камней.

При профилактическом лечении оксалатного литиаза неплохо зарекомендовал себя препарат оксалит С, а также витамины В1, В6 и оксид магния, который является ингибитором кристаллизации оксалата кальция. При почечной гиперкальциурии эффективным является гипотиазид в сочетании с калийсодержащими препаратами (панангином, оротатом калия). Для регуляции фосфорно-кальциевого обмена назначается ксидифон - первый отечественный препарат из группы дифосфонатов.

В комплексном лечении пациентом с мочекаменной болезнью, большое значение имеет санаторно-курортное лечение (Железноводск, Трускавец, Боржоми, Джемрук, Карловы Вары и др.). Минеральные воды повышают диурез, изменяют рН мочи, её электролитный состав и кислотно-основное состояние. Это даёт основание рекомендовать лечение минеральными водами с учётом вида нефролитиаза. При мочекислом диатезе больным рекомендуют курорты с щелочными минеральными водами ( есентуки №4 и №17ю смирновская, славяновская, боржом ). При оксалурии назначают слабоминерализованные воды (есентуки №20, нафтуся, саирме ), при фосфатурии - воды, способствующие окислению мочи ( доломитный нарзан, нафтуся, арзни ). К назначению минеральных вод надо относиться осторожно, так как чрезмерное их употребление может ухудшить течение заболевания.

В последние годы широко применяют рефлексотерапию ( акупунктура, электропунктура, точечный массаж и др.), которая способствует улучшению уродинамики( оттоку мочи ), снятию спазмов, что в свою очередь стимулирует отхождение камней. На это также направлены методы физических воздействий ( звуковая стимуляция, общая и локальная вибротерапия ), с успехом применяемые многими клиницистами, отмечающими значительное увеличение частоты спонтанного литуреза( отхождение солей и конкрементов )

Таким образом, учитывая изложенное выше, лечебная тактика при мочекаменной болезни должна быть строго индивидуальной. Она завистит от размеров камня, его состава, функциональной способности мочевыводящих путей, лабароторных анализов мочи и крови. Конкременты размерами до 0.5 см. считают небольшими. В случае расположения их в верхней, либо средней группе чашечек почки, очень велика вероятность их самостоятельного отхождения естественным путём.

У женщин, в силу анатомических особенностей строения, конкременты отходят гораздо легче чем у мужчин. Камни малых размеров не нарушающие уродинамику (мочевыведение )почек и мочеточников, подлежат комплексному консервативному лечению с контролем эффективности проводимой терапии по результатам УЗИ.

С целью правильного подбора лекарственных препаратов ( литолитиков ) для воздействия на структуру камня и профилактики дальнейшего камнеобразования необходимо знать его состав.

Схема лечения составляется по результатам анализов и исследований. Начальный( базовый ) алгоритм обследования включает в себя:

• УЗИ мочеполовой системы
• Обзорную урограмму ( рентгеновский снимок почек )+ в/в урографию
• Общий анализ мочи
• анализ мочи по Нечипоренко
• Посев мочи на рост бактериальной флоры
• Анализ мочи на камнеобразующую функцию(либо определение солевого состава мочевого камня или "песка")
• Анализы крови: общий и биохимический (с определением уровня мочевины и креатинина, кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты и магния.)