Лечение рака простаты

Долгое время, лечение рака простаты являлось крайне сложной задачей. Вплоть до конца прошлого века, не было надёжных методов ранней диагностики рака, без которых невозможно эффективно лечить это заболевание. Кроме того, среди урологов не было единства взглядов, в отношении тактики лечения этой болезни.

Предлагались самые разнообразные виды воздействия на опухоль: препараты-цитостатики; женские половые гормоны; препараты, подавляющие выработку тестостерона; лучевая терапия; кастрация и так далее. К сожалению, ни один из этих методов не гарантировал полного излечения от опухоли. Конечно, делались и попытки радикального лечения.

Радикальная простатэктомиия

В 1905 году, Янг предложил радикальную простатэктомию из промежностного доступа; а в 1947 году, Миллин предложил выполнять её из более безопасного надлобкового доступа. Однако эти операции были эффективными только на ранних стадиях, когда раковый процесс ограничен пределами предстательной железы. А выявлять ранние формы рака простаты тогда ещё не умели.

Поворотный момент наступил в 1980-х годах, когда был обнаружен простатоспецифический антиген. ПСА-исследование позволило проводить эффективный скрининг мужчин и выявлять рак простаты на ранних стадиях, когда симптомы заболевания ещё отсутствуют. В этом случае, радикальная простатэктомия может полностью излечить пациента от рака простаты. При правильной селекции пациентов, эффект достигается у 100% больных.

Знаменитый американский уролог Патрик Уолш активно пропагандировал выполнение радикальной простатэктомиии на ранних стадиях рака и предложил метод нервосберегающей простатэктомии, который позволяет сохранить эрекцию у большинства пациентов. Идеи Уолша нашли живой отклик в урологическом сообществе, а открытая радикальная простатэктомия обеспечила себе статус «золотого стандарта» в лечении рака простаты на многие годы вперёд.

У некоторых американских урологов, выполненные операции исчисляются тысячами. Например, Герберт Лепор, работающий в Нью-Йоркской Школе Медицины, выполнил свыше 4000 открытых радикальных простатэктомий.

Лечение рака простаты щадящими методами

Но время не стоит на месте, и новые идеи начинают «наступать на пятки» укоренившимся догмам. Несмотря на несомненные преимущества, открытые радикальные простатэктомии имеют и серьёзные недостатки: значительный объём вмешательства, необходимость массивных переливаний крови, нарушение целостности уретры, вероятность развития недержания мочи, эректильные расстройства, стриктуры уретры.

Чрезмерный радикализм операции Уолша побуждает урологов искать более щадящие методы. Уже разработаны и внедрены в широкую практику такие высокоэффективные методы как лапароскопическая простатэктомия, криодеструкция (замораживание опухоли), брахитерапия (введение радиоактивных зерен), HIFU-терапия (направленный ультразвук высокой интенсивности), гемипростатэктомия (удаление половины железы), робот-ассистированная простатэктомия.О последнем методе стоит упомянуть отдельно.

Робот-ассистированная простатэктомия

Этот метод лечения рака простаты появился около 10 лет назад в недрах Пентагона. Американское военное ведомство поставило перед учёными задачу создать такой метод, который бы позволил военным хирургам безопасно оперировать раненых солдат с неразорвавшимися боевыми устройствами.

К тому времени, американская промышленность накопила достаточный опыт применения роботов-манипуляторов в автомобильной и электронной промышленности, что позволило весьма быстро создать медицинский робот, умеющий выполнять хирургические манипуляции. Назвали его «Да Винчи». Для выполнения операций на простате, этот метод оказался весьма кстати.

Он позволяет комфортно оперировать в крайне тесном и глубоком пространстве малого таза, а 8-кратное увеличение операционного поля даёт возможность чётко идентифицировать тонкие нервные стволы, которые необходимо беречь, чтобы сохранить эректильную функцию. Сейчас в США роботы ежегодно выполняют свыше 80 000 простатэктомий. Это – половина всех радикальных простатэктомий.

Тем не менее, всё громче раздаются голоса скептиков, считающих, что робот-ассистированные технологии уже достигли пределов своего развития и должны уступить место более совершенным способам лечения. Как сказал Герберт Лепор: «Разница между моей первой простатэктомией и моей тысячной операцией была огромной. А вот разницы между тысячной и 4-тысячной операциями уже не было никакой. То же самое справедливо и в отношении хирургических роботов. Они исчерпали свой потенциал развития».

Кроме того, повальное увлечение радикальными простатэктомиями высветило ещё один важный аспект. Дело в том, что клиническое течение рака простаты отличается крайней вариабельностью. У одних пациентов, опухоль бурно прогрессирует и метастазирует, быстро приводя к смерти. А у других пациентов, раковые очаги могут существовать годами и даже десятилетиями, так и не выходя из латентного состяния.

В первом случае, операцию нужно выполнить как можно раньше и как можно радикальнее. Во втором случае, не нужно делать вообще ничего. Такая тактика называется «осторожное выжидание» («watchfull waiting», по-английски). А вот как отличить эти варианты – никто не знает. Из-за этого возможны диагностические и терапевтические ошибки. При радикальном подходе, неизбежны гипердиагностика и избыточные хирургические вмешательства. А при осторожном подходе – гиподиагностика и неоправданный отказ от оперативного лечения.

Таких ошибок можно было бы избежать, если бы мы могли точно прогнозировать биологическое поведение опухоли или, иными словами, её потенциал прогрессирования.

Это – крайне важная задача, решение которой поднимет лечение рака простаты на качественно новый уровень. Как говорят американцы – это «вызов» для современной урологии.

ПСА-диагностика

Ещё одной «болевой точкой» является ПСА-диагностика. Первоначальный энтузиазм по поводу этого метода сменился довольно серьёзным скепсисом. Настолько серьёзным, что некоторые урологи уже не считают ПСА-исследование методом скрининга (то есть, выявления ранних форм заболевания). 20 лет назад, когда в моду входила радикальная простатэктомия, чувствительность ПСА была вполне достаточной для принятия решения об удалении простаты.

Но сейчас появились новые, высокоточные («прецизионные») методы разрушения опухолей. Они позволяют уничтожить только пораженные отделы железы, не повредив здоровую часть простаты. Поэтому сейчас в полный рост встала задача выявления микроскопических опухолей, состоящих из единичных раковых клеток.

Это – второй «вызов» для современной урологии. Если удастся решить эти 2 задачи, то мы станем свидетелями поистине революционного прорыва в лечении рака простаты.

Автор статьи:

врач уролог, хирург АНО «Гута- Клиник»,  
Мусиенко Валерий Васильевич

Материалы сайта защищены авторским правом. Копирование запрещено.