Грыжа пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является широко распространенным заболеванием. Различают врожденные и приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Врожденными грыжами занимаются детские хирурги.

Приобретенные грыжи

Приобретенные грыжи наиболее распространены среди лиц старше 40-50 лет. Формированию грыжи способствуют такие возрастные изменения тканей как : снижение эластичности фиксирующих связок пищевода, ослабление тонуса мышц диафрагмы, пищевода и кардиального отдела желудка. Расхождение мышечных ножек диафрагмы приводит к неполному смыканию пищеводного отверстия. Повышение внутрибрюшного давления способствует засасыванию желудка через слабое отверстие в грудную полость. Повышению внутрибрюшного давления способствуют метеоризм, запоры, поднятие тяжестей, ожирение и т.д.

Типы грыж

Грыжи бывают двух типов. Скользящие, или осевые (аксиальные) диафрагмальные грыжи. При этом типе диафрагмально-пищеводная мембрана не повреждена. В процессе формирования грыжи через диафрагмальное отверстие последовательно выпячиваются абдоминальный отдел пищевода, кардиальный отдел желудка, дно желудка и т.д. Возникшее вследствие этого выпячивание над диафрагмой называется скользящей грыжей. Подавляющее большинство диафрагмальных грыж именно этого типа.

Пролабирующие, или параэзофагеальные грыжи. Имеется дефект в пищеводно-эзофагеальной мембране. При этом в грудной полости находится истинный брюшинный грыжевой мешок.

Клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отличается разнообразием и нередко протекает под маской других заболеваний.

При скользящей грыже (часто протекает бессимптомно):

• При возникновении рефлюкс-эзофагита (воспаление слизистой пищевода как следствие заброса пищи из желудка) появляется изжога, особенно после еды. Интенсивность изжоги усиливается при наклонах или в горизонтальном положении,
• Отрыжка жидким содержимым происходит вследствие обильного слюноотделения
• Рефлюкс (обратный заброс пищи из желудка в пищевод) может происходить ночью во время сна и приводить к аспирационной пневмонии,
• Развивающийся вследствие рефлюкс-эзофагита стеноз приводит к укорочению пищевода и дисфагии,
• Диафрагмальной грыже часто сопутствует желчнокаменная болезнь и девертикулез (триада Сейнта).

При параэзофагеальной грыже (болеют чаще люди пожилого возраста):

• Почти всегда частично имеется скользящая грыжа,
• Развивается перемежающаяся дисфагия (временное нарушение функции глотания),
• После еды возникают боли в следствие растяжения внутригрудной порции желудка пищей,
• Вследствие давления желудка на сердце развиваются кардиальные симптомы,
• Вследствие раздражения диафрагмального нерва появляется икота,
• Из-за поздней диагностики грыжи могут приводить к осложнениям.

При скользящей грыже:

• Эзофагит (воспаление слизистой пищевода) и образование стриктуры,
• Дисфагия,
• Хроническая кровопотеря, анемия,
• Аспирационная пневмония.

При параэзофагеальной грыже:

• Ущемление желудка,
• Гангрена желудка,
• Желудочный клапан,
• Изъязвления желудка.

Для постановки диагноза необходимо:

При скользящей грыже:

• Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта,
• Рентгеноскопия желудка.

При параэзофагеальной грыже:

• Рентгенография грудной клетки (при которой можно обнаружить уровень жидкости и газа в плевральной полости),
• Рентгеноскопия желудка.

Оперативному лечению из-за высокого риска осложнений подлежат все параэзофагеальные грыжи, а так же осложнения скользящих грыж: рефлюкс-эзофагит в виде кровотечений, язв и стриктур.

Из операций наиболее признаной является фундопликация (Ниссена), которая заключается в подшивании мобилизованного дна желудка вокруг пищевода, что предупреждает развитие рефлюкса.

До недавнего времени из-за большой травматичности ранее проводимых операций (большой разрез, послеоперационные осложнения, длительный послеоперационный период) предпочтение отдавалось консервативной терапии, которая давала временный эффект.

На сегодняшний момент ввиду широкого внедрения новых технологий данная операция выполняется эндоскопически через несколько проколов. Сроки пребывания в стационаре в течение 1-2 суток, отсутствие болевого синдрома, быстрый период реабилитации и полное выздоровление вывело хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на первое место.