Повреждение возвратного нерва

Повреждение возвратного нерва при операциях на щитовидной железе является очень серьезным и самым распространенным осложнением. Ведь даже легкая осиплость голоса или нарушение качества дыхания может привести к нетрудоспособности и если это, например, касается людей, музыкальной профессии, театральных работников и других специальностей, где голос- это орудие труда, то и к смене профессии.

Даже одностороннее повреждение возвратного нерва во время операции на одной из долей щитовидной железы может сопровождаться дисфагией (нарушением глотания). При этом может иметь место заброс пищи в трахею, что чревато развитием осложнений со стороны легких (пневмония, бронхит). Нередко отмечается появление патологического кашля, также связанного с забросом желудочного сока в гортань. Но все эти осложнения, как правило, компенсируются засчет неповрежденного возвратного нерва с другой стороны.

Операции же, проводимые на обеих долях щитовидной железы (так называемые тиреоидэктомии или струмэктомии) опасны уже двусторонним повреждением нерва с двусторонним параличом голосовых связок, что приводит к нарушению самостоятельного дыхания и нуждается в наложении постоянной трахеостомы (искуственного отверстия на шее для возможности восстановления самостоятельного дыхания).

Около 70 % осложнений в эндокринной хирургии, к которым относятся операции на щитовидной железе– это как раз повреждение возвратного нерва.

Постоянный паралич возвратного (т.е. который остается в течение всей жизни) даже в исполнении опытных хирургов возникает в 1 – 2 %. Но реальное количество случаев постоянных и временных параличей конечно же больше.

Причин подобного расхождения несколько: во-первых хирургам не всегда выгодно обнародовать эти осложнения. Во-вторых – не всегда повреждения нерва обнаруживаются во время операции и в послеоперационном периоде.

Так повреждение возвратного нерва в виде сдавления почти никогда не удается обнаружить в ходе операции. Особенно это важно при операциях на обеих долях. Исследования показали, что только в 1 из 10 случаев повреждений нерва, хирурги понимали это в ходе операции. К тому же не всем пациентам проводится осмотр голосовых связок после операции. И, таким образом, не у всех пациентов диагностируется это осложнение. Чаще опрос пациентов ведется по телефону и возможные изменения голоса оцениваются как «приходящая осиплость». Все же реальные цифры паралича возвратного нерва при тиреоидэктомии (удалении всей щитовидной железы), выполняемых опытными хирургами – это 6 – 8 %, а в некоторых исследованиях – до 23 %.

Мониторинг (контроль во время операции) краниальных (внутричерепных) нервов при операциях на голове и шее, особенно в отологии и неврологии, в мире стал нормой. А вот мониторинг возвратного нерва при хирургии щитовидной железы в мире выполняется только в 5 % всех операций проводимых в мире. С целью снижения процента осложнений во время операций на щитовидной железе предпринимались и предпринимаются попытки проведения мониторинга (контроля) возвратного нерва.

Для чего необходим мониторинг возвратного нерва:

• Облегчение идентификации нерва
• Помощь в выделении нерва
• Прогнозирование послеоперационной функции нерва

На разных этапах разрабатывались различные способы мониторинга нерва:

1. Визуализация нерва (выделение под контролем глаза на протяжении) – это самый простой (если брать во внимание, что при этом не используется никакого оборудования), и в тоже время сложный (требует большого мастерства и опыта в хирургии щитовидной железы) способ. Но реально этот метод нельзя отнести к мониторингу как таковому. Большинство авторов едины во мнении, что визуализация не дает гарантии против послеоперационного паралича голосовых связок.

2. Cамый простой метод именно мониторинга – интраоперационная пальпация (ощупывание) глотки со стимуляцией возвратного нерва.При этом пальцем ощущаются сокращения мышц глотки после раздражения нерва . Внедрен впервые доктором Riddoll. Доктор Galivan использовал для стимуляции нерва ток 0,5 – 2 mA. Этот метод достаточно чувствителен, но его применение ограничено случаями, когда невозможно прощупать глотку во время операции К тому же этот метод нельзя использовать для пассивного мониторинга (например видимомго или ощущаемого сокращения мыщц не будет в случае сдавления или растяжения нерва во время операции).

3. Мониторинг с помощью баллона, давление в котором изменяется при сокращении связок и которое регистрируется специальным устройством. Этот способ так же не особенно популярен, так как требует специального сложного оборудования. К тому же показатели давления весьма неточны и зависимы от точного положения баллона, состояния стенок глотки и других многочисленных факторов.

4. Осмотр глотки прямой или непрямой ларингоскопией после окончания вмешательства на каждой стороне щитовидной железы. Но реально этот метод так же нельзя отнести к интраоперационному мониторингу, так как он выполняется не в ходе операции, а по окончании определенного этапа. Этот метод уже констатирует повреждение или неповраждение нерва. К тому же, невозможно определить и быть уверенным, что достаточный уровень раздражения нерва (стимуляции) применен, чтобы вызвать движение стенок глотки.

5.Мониторинг нерва с помощью внутримышечных электродов. Метод разработан Basmajian в 1962 г.. при этом для обнаружения реакции голосовых связок используютя чрезкожные электроды, вводимые в голосовые связки через cricothiroid мембрану (т.е снаружи через всю переднюю стенку шеи) или эндоскопически (изнутри через ротовую полость с помощью специальных инструментов). Сигнал с электородов при этом снимается специальным аппаратом – электромиографом.

И у этого метода есть существенные недостатки:

• Cложность точного размещения электродов
• Возможность их смещения
• Риск повреждения глотки
• Возможность повреждения эндотрахеальной трубки

6. Неинвазивный мониторинг возвратного нерва. Этот метод по своей сути идентичен вышеописанному, но разработан с целью исключить все его недостатки и недостатки ранее упомянутых методик. Впервые его применил и описал Devis 1979 г. В этой методике контроль возвратного нерва во время операции определяется методом регистрации ответного сокращения голосовых связок, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных на эндотрахеальной трубке (или ларингеальной маске). Этот метод контроля возвратного нерва на сегодняшний день считается наиболее совершенным и чувствительным и позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений.

Автор статьи:

Врач «ГУТА-КЛИНИК» Ширяев Евгений Анатольевич

Материалы сайта защищены авторским правом. Копирование запрещено.